随着今年全国医保飞检进入“收尾”阶段，多地医保局近期也公布了检查成果，其中包含药店医保检查内容，以及药店骗保典型案例。

例如，12月8日，云南大理白族自治州医保局发布通告称，本州建立大数据分析机制购买第三方机构工具开展医保基金州内飞行检查，加强门诊就医和药店购药监管，加大疑点数据排查，提高基金风险预警能力。

全州检查定点医药机构实现100%覆盖，处理违规定点医药机构903家。

今年11月，江西省医保局曝光7起欺诈骗保典型案例，一连锁药店存在协助他人虚假购药等违规行为，骗取医保基金36225元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，南昌市青山湖区医疗保障局追回医保基金36225元，5倍行政处罚181125元。约谈相关负责人，责令立即整改。根据《南昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，青山湖区医疗保障局给予举报人3622.5元奖励金。

药店经理人曾谈到，全国医保飞检在今年8月正式启动，相关检查覆盖所有药店。今年9月，国家医保局相关负责人也表示，今年首次将定点零售药店纳入医保飞检。

1.定点药店：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品进销存票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本省域范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决

2.非定点药店：严查“非定点药店医保报销”等违法行为。

值得关注的是，针对药店“串换药品”等骗保行为，有医保部门分析了检查时的难点，以及盘点各类违规情形。

江西龙南市医保局表示，定点药店“进销存”平衡查询有以下3个难点：

1.定点零售药店的补货、和退库较医院来说更加容易实现，多的实物和缺少的库存可以通过补货和退库的方式达到平衡。

2.定点药店及非定点药店的结盟，可以通过调剂达到“进销存”平衡。

3.连锁药店的门店可以通过总部调货、退库的方式实现平衡（实际未有实物往来、只有“随货同行单”往来）。

定点药店最普遍也是最根本的违规情形就是串换药品，将不属于医保基金报销的药品、保健品、生活用品等通过医保药品串换刷卡、甚至通过串换药品刷卡套现。

一、不改变销售单价的串换

1.非医保药品丙（24元/盒），刷卡明细医保药品甲（48元/盒），购买2盒丙，刷1盒甲。

2.非医保药品丙（23元/盒）、丁（12元/盒），刷医保药品乙（35元/盒）。

3.购买1000元保健品，通过中药饮片处方（甘草150g、麻黄150g、桂枝150g、杏仁150g）串换，不改变中药单价。

二、改变销售单价串换

1.购买非医保药品丙（10元/盒）、医保药品甲（12元/盒），刷卡医保药品甲（22元/盒）。

2.购买500元保健品，刷中药饮片（钩藤100g*5元/g）

三、串换后库存不平衡的处理

药店7条“红线”，属严重“骗保”

1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算。

2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。

3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。

4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。

5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算。

6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算。

7.其他骗取医保基金支出的行为。

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