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医保药店注意,监管有新变化了!

来源:圣瑞医药
作者:圣瑞医药
发布时间:2022/10/19
442次浏览

为了加强医疗保障基金监督管理,维护医保基金安全,提高基金使用效率,日前,山东济南市政府网站公布了《济南市医疗保障基金使用监督管理办法(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》),并向社会公开征求意见。


01禁止用送礼品方式促销药品


据《济南时报》报道,在服务与管理方面,《征求意见稿》提出,定点医药机构为参保人员提供医疗服务,应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担。定点医药机构不得以现金、优惠券、实物或提供其他非法利益的方式诱导参保人就医、购药。定点医药机构有违反医保政策规定和定点服务协议行为的,医疗保障经办机构可根据违规违约行为的性质和情节严重程度,分别或同时给予约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、扣除履约保证金、核减总控指标额度、中止协议、解除协议等处理;定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。


《征求意见稿》提出,医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督机制,公开投诉举报电话,畅通社会监督渠道,设立社会监督员,听取社会各界对医保基金监督工作的意见建议。对涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报、提供相关证据及线索的举报人,经查证属实的,按照有关规定给予奖励。医疗保障行政部门应当通过日常抽查、专项检查、网络智能监控等监管方式,对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督,依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医保基金的行为。


《征求意见稿》提出,定点医药机构以优惠折扣等减免应由参保人员个人负担费用的,其减免的参保人员个人负担部分,由医保经办机构按有关规定或约定从拨付该定点医药机构的医保基金中扣除。定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;情节严重的,给予通报批评的处理。所述情形包括:未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料的;将应当由医保基金支付的费用转由参保人员承担的;未按要求提供与检查事项相关的文件资料,拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报医疗结算情况,不配合检查的;对执法检查发现问题整改落实不到位的;法律法规规定的其他情况。


02推进行政执法标准化


医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,如何管好用好这笔钱关系到广大人民群众的切身利益。在推动基金监管行政执法的标准化、规范化方面,近年来,国家医保局出台了一系列规范性文件。


其中,《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年5月1日正式实施,将医保基金监管纳入法制化管理轨道,明确规定了有关部门、医药机构及人员、参保人员等各方权利和责任。国家医保局在行政处罚、执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、行政处罚等方面集中研究制定了一批规范化管理文件,建立健全职责明晰、权威高效的基金监管规范标准体系,确保依法履职。


行政处罚方面,印发了《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》;执法权限方面,印发了《医疗行政执法证件管理办法》;执法文书方面,印发了《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》;执法程序方面,《医保系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施办法(试行)》等也已印发实施。


在建立部门联席机制方面,2018年至2021年,国家医保局多次联合公安部、国家卫生健康委等部门,建立协作机制、联合惩戒机制等,共同督促指导定点医疗机构加强自查整改,联合开展抽查复查和飞行检查。许多地区结合实际建立了部门联席会议工作机制,探索建立一案多查、一案多处的工作机制。


03医保飞检“倒查两年半”


此外,医保飞检作为医保基金监管的一种重要手段,每年进行多轮,在保证医保基金安全方面发挥了重要作用。


5月31日,国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(下称方案),正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始,并且将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况。


其中,《方案》提到,本次飞检对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人,换言之,定点零售药店也属于这一延伸检查的范畴。


此次飞检将时间范围调至2020年1月1日,“倒查两年半”的要求传递出强监管的信号,监管部门彻查违规行为的决心可见一斑。


今年7月份,国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开,这标志着2022年度全国医保基金飞行检查正式启动。


随后按照国家医保局的统一部署,各地纷纷启动2022年度医保基金飞行检查工作,包括吉林省、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等地先后召开国家医保基金飞检启动会。