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统筹规划、上下联动,顶格推进医保信息平台建设与应用

来源:圣瑞医药
作者:圣瑞医药
发布时间:2022/05/11
397次浏览

国家医疗保障信息平台的建设和应用,体现了新时代背景下国家医疗保障制度进入新时代以来,通过信息化、数字化促进医保制度改革,以人为本、服务民生的重要属性,聚焦精细化管理,提升医保治理能力。为实现全民健康覆盖,世界各国均制定了不同保障程度的国家医疗保障计划,力争为民众提供安全、经济的健康风险保护。国家医疗保障计划的战略、政策和技术与实施路径根据各自文化背景、民族历史、经济发展水平等因素的不同而有所差异,但均面临共同的挑战——用于决策的数据可用性以及在不同信息系统之间数据交换实现的一致性等难题,各国通过构建国家级信息系统和数据库等解决数据共享和分析利用等瓶颈问题,如美国CMS的电子医疗文件提交系统(Electronic Submission of Medical Documentation,esMD)、法国的国家医疗保险系统(national health insurance information system,bSNIIR-AM)、韩国的医疗保险系统(Korean Health Insurance System,KNHIS)等。2018年,国务院机构改革成立了国家医疗保障局,从行政体系上统筹管理我国医疗保障制度,整合分散的城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城镇职工医疗保险制度,为构建全国统一的信息平台奠定了制度基础。我国医保信息化经历客户端C/S架构(1999年至2009年)、浏览器B/S架构(2009年至2018年)、新时代以平台为底座的国家统一信息平台三个阶段(2018年至今)。纵向贯通、横向联通、内外互通、生态融通的全国医保信息平台支撑体系,在信息化建设的集约化、医保治理的现代化、公共服务的均等化等方面发挥了行业的率先垂范作用。

国家医疗保障信息平台的建设和应用,体现了新时代背景下国家医疗保障制度进入新时代以来,通过信息化、数字化促进医保制度改革,以人为本、服务民生的重要属性,聚焦精细化管理,提升医保治理能力。

国家医疗保障信息平台的建设和应用,体现了新时代背景下国家医疗保障制度进入新时代以来,通过信息化、数字化促进医保制度改革,以人为本、服务民生的重要属性,聚焦精细化管理,提升医保治理能力。为实现全民健康覆盖,世界各国均制定了不同保障程度的国家医疗保障计划,力争为民众提供安全、经济的健康风险保护。国家医疗保障计划的战略、政策和技术与实施路径根据各自文化背景、民族历史、经济发展水平等因素的不同而有所差异,但均面临共同的挑战——用于决策的数据可用性以及在不同信息系统之间数据交换实现的一致性等难题,各国通过构建国家级信息系统和数据库等解决数据共享和分析利用等瓶颈问题,如美国CMS的电子医疗文件提交系统(Electronic Submission of Medical Documentation,esMD)、法国的国家医疗保险系统(national health insurance information system,bSNIIR-AM)、韩国的医疗保险系统(Korean Health Insurance System,KNHIS)等。2018年,国务院机构改革成立了国家医疗保障局,从行政体系上统筹管理我国医疗保障制度,整合分散的城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城镇职工医疗保险制度,为构建全国统一的信息平台奠定了制度基础。我国医保信息化经历客户端C/S架构(1999年至2009年)、浏览器B/S架构(2009年至2018年)、新时代以平台为底座的国家统一信息平台三个阶段(2018年至今)。纵向贯通、横向联通、内外互通、生态融通的全国医保信息平台支撑体系,在信息化建设的集约化、医保治理的现代化、公共服务的均等化等方面发挥了行业的率先垂范作用。 

一、统筹规划,谋篇布局新时代国家医疗保障信息平台架构

国家医疗保障信息平台的建设是医疗保障数字化转型的重要举措,内含凸显创新、协调、绿色、开放、共享的新发展理念。国家医疗保障局在平台设计之初颁发了《关于医疗保障信息化工作的指导意见》,立足于统筹规划、统一标准,设计全国一体化医疗保障信息平台架构,克服由于医保制度分散、统筹层次较低,导致的全国各级医保信息系统条块分割、衔接不畅等问题。着眼于新形势、新任务、新时代对医疗保障制度的要求,提出大数据、大服务、大经办、大协作、大治理、大支撑的理念,以2级架构、1网、1平台、1凭证、2库、14子系统、N种标准规范,构建了国家和省两级架构的总体部署格局。开发HSAF(Healthcare Security Application Framework)国产化平台为基础,以中台化、微服务化、标准化适应医保业务快速变化、交互频繁的特点,通过复用、共享加速构建服务应用以满足业务需求;以医保基础库为主索引,和业务库为数据仓储;围绕公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类构建14个子系统;系列数据标准和制度约束信息系统建设、业务经办、数据利用、安全防护。支撑医保公共服务、医药服务价格改革、医保支付方式改革、基金监管、医药耗材集采等业务的协同联动。

二、统一标准,试点先行层层推进国家医疗保障信息平台的建设

统一标准,坚持标准化和信息化同步开展,标准化促进信息化、信息化贯彻标准化,推进医保业务的规范化。编制使用医疗保障领域全国统一的药品、医用耗材、医疗服务项目等业务编码标准和网络、安全、数据交换、运行维护等技术标准,形成全国统一、各地互认的“通用语言”。标准的宣贯进一步统一了“度量衡”,打通了不同地区医保业务编码不统一、业务数据不同质、业务信息不互认的“堵点”,推动形成全国层面的医保大数据库,为全国医保数据治理、行业治理、决策支持打下了坚实的基础。以通用语言,贯通参保登记、医疗服务、出院结算、基金清算和政府监管等业务,促进全民健康覆盖。试点先行探索医保信息平台在省级部署应用经验,形成可复制案例快速推广,2020年11月在广东省落地实施,经过两年的推广,已在全国31个省(市、自治区)和兵团上线应用,激活电子凭证用户超过11亿,接入定点医疗机构40万家,定点零售药店40万家;以出院结算为核心层层扩展至参保登记、基金结算等业务,逐步提升各级经办机构用户的操作熟练程度、完善配套的制度规范,以用促建,提升应用的便捷性。

三、上下联动,统一推进国家医疗保障信息平台的部署和服务应用

国家和省两级统一步调,紧扣“全国一盘棋”的总体部署,按照“强约束”“基础约束”“弱约束”三种类型14个医保业务子系统共同形成全国统一的中台业务服务支撑体系,强约束类由国家下发统一版本给地方使用,不允许地方修改;基础约束类由国家下发,原则上地方使用国家统一的基础版本,如有特殊需要,各地可在基础版本上调用中台服务,组装本地化特殊功能;弱约束类各地遵循统一的标准规范,可在国家下发版本基础上扩展实际需求。各省医疗保障信息平台在国家基础版的基础上“应用尽用”,差异功能“能配尽配”,特色功能“最小必须”的原则进行拓展建设,最大限度发挥国家医疗保障信息平台功能,从基础设施和技术保障的根源入手,推动医保改革前行,从底层基础架构、数据标准、业务中台、大数据应用等多维度开展全新部署和服务应用。围绕公共服务、业务经办、基金监管、药品耗材招采等业务方向探索便民应用和医保精细化管理,通过政务数据和公安、税务、财政、卫生健康、民政、市场监管等部门数据的交换共享,逐步整合多维度数据,结合医保体系内自身数据,让数据价值发挥最大的作用。全国统一的医疗保障信息平台打通了医保业务链条和数据共享的难点堵点,实现了医保经办政务服务高频事项“跨省通办、省内通办”“网上办、掌上办”,让医保信息化改革发展红利惠及更多参保群众。

四、创新应用,确保安全的基础上进一步推进国家医疗保障信息平台高质量发展

新技术、新方法的应用为医保治理能力的提升赋予了新动能,疫情期间互联网、远程医疗、视频等为医保等公共服务事项的办理创新了“不见面办理”的新模式。物联网和人工智能在医保业务智能监控、区块链在电子病历整合与电子票据的应用推广、真实世界研究在医保目录评价和动态遴选、大数据在预算绩效管理和宏观决策等方面将不断开拓新局面,进一步健全新时期医保的治理体系。创新是前景,安全是底线,不断夯实数据安全基础设施建设和防护能力提升,构建异地灾备体系,以国密算法、安全等级保护测评等为指引,保障系统运行、数据传输利用安全。同时,以《关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》为切入点,贯彻落实《个人信息保护法》《数据安全法》等法律法规,在安全、隐私、伦理的规范约束下,释放数据作为生产要素的价值,促进金融保险、药品供应流通、医药研发生产等医疗保障生态的协同发展。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出探索建立医疗保障部门与卫生健康、药监等部门信息共享机制,关联集成医保、电子病历、电子健康档案、医药评审与效果评价数据,既能提升医保经办、治理能力,推动全国药品、医用耗材价格公开透明,发现医药价格形成机制,深化医保支付制度改革等,又能撬动“三医联动”改革,促进医保、医疗、医药协同治理体系的形成,以信息化、数字化促进医保工作由“制”向“治”的转向提升。国家医疗保障信息平台通过连接参保人员、各级经办机构、两定机构、医药企业等诸多利益相关者,通过数字化转型促进医保新技术新业态发展,助力数字化医疗服务、数字化公共卫生、数字化医药流通、数字化医疗健康保险、数字化医疗保障治理等服务和各方利益触及可达。

世界卫生组织WHO《2020-2025年数字卫生保健全球战略》提出以人为本,经数字卫生保健技术赋能卫生保健系统,推动各国数字卫生保健战略的实施,促进适当使用数字技术增进民众健康,国家医疗保障信息平台服务于13.6亿参保人口,是全世界最大的数字健康网络,在遵循透明度、可访问性、可扩展性、可复制性、互操作性、隐私性、安全性和保密性的原则框架下,以合乎伦理、安全、可靠、公平和可持续的方式造福民众,支持全民公平、可及的获得可负担的医疗照顾,为全球数字卫生保健战略的实施提供了中国方案。